Approche échographique intégrée pour évaluer la réactivité aux fluides chez les patients gravement malades

Rapports scientifiques volume 13, Numéro d'article : 9159 (2023) Citer cet article

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Chez les patients présentant une insuffisance circulatoire aiguë, nous avons testé la faisabilité de l'évaluation de la réactivité aux fluides (FR) par une approche combinée avec échocardiographie et échographie pulmonaire. Nous avons recruté 113 patients consécutifs admis à l'unité de haute dépendance du service des urgences de l'hôpital universitaire de Careggi de janvier 2015 à juin 2020. Nous avons évalué : (1) l'indice de collapsibilité inférieure de la veine cave (IVCCI) ; (2) la variation du débit aortique (VTIAo) lors du test de levée passive des jambes (PLR) ; (3) la présence d'un syndrome interstitiel par échographie pulmonaire. FR a été défini comme une augmentation du VTIAO > 10 % pendant le PLR ​​ou l'IVCCI ≥ 40 %. Les patients FR ont été traités avec des liquides et ceux non FR avec des diurétiques ou des vasopresseurs. La stratégie thérapeutique a été réévaluée après 12 h. L’objectif était de maintenir la stratégie initiale. Parmi 56 patients FR, à l'échographie pulmonaire, 15 patients ont présenté un syndrome interstitiel basal et 4 une atteinte pulmonaire. Un bolus de liquide a été administré à 51 patients. Parmi les 57 patients non FR, 26 patients ont présenté un syndrome interstitiel à l'échographie pulmonaire (champs basaux chez 14, tous les poumons chez 12). Nous avons administré des diurétiques à 21 patients et des vasopresseurs à 4 sujets. Nous avons dû modifier le plan de traitement initial chez 9 % des patients non FR et chez 12 % des patients FR (p = NS). Au cours des 12 premières heures suivant l'évaluation, les patients non FR ont reçu significativement moins de liquides que ceux FR (1 119 ± 410 vs 2 010 ± 1 254 ml, p < 0,001). L'évaluation du FR basée sur l'échocardiographie et l'échographie pulmonaire a été associée à la réduction de l'administration de liquide pour les patients non FR par rapport à ceux FR.

La gestion optimale des fluides est l’une des pierres angulaires de la gestion hémodynamique en cas de choc1. L’objectif physiologique de base de l’administration de liquides est d’améliorer la perfusion tissulaire. Dans la phase la plus précoce, en particulier pendant le sepsis, une forte vasodilatation entraînant une faible pression artérielle moyenne et une altération de la microcirculatoire se produit, éventuellement associée à un débit cardiaque élevé ou faible2. Au cours de cette phase, l'administration de liquides augmentera considérablement le débit cardiaque dans presque tous les cas, avec un possible effet pronostique positif3,4. Dans les phases suivantes, un état de réactivité aux fluides (FR) persiste chez moins de la moitié des patients1,5. Par conséquent, une évaluation minutieuse des avantages potentiels de l’administration de liquides est fortement conseillée6.

Les lignes directrices actuelles pour la prise en charge des patients critiques1,7 recommandent l'application de tests dynamiques pour évaluer la réactivité aux fluides, au lieu des indices statiques précédemment indiqués, mais la pratique actuelle et les modalités d'évaluation du FR chez les patients gravement malades sont très variables8. De plus, la présence d’une réactivité aux fluides doit être équilibrée avec la présence d’une tolérance aux fluides, c’est-à-dire la capacité du système vasculaire et des organes à adsorber les fluides.

L'indice de collapsibilité de la veine cave inférieure (IVCCI) est l'une des méthodes les plus populaires pour évaluer le FR, mais son exactitude diagnostique a été remise en question9. Chez les patients non ventilés, le relèvement passif des jambes (PLR) associé à une évaluation non invasive du débit cardiaque ou de la variation du débit aortique est en fait l'une des options privilégiées10. L'échographie pulmonaire (LU) représente un outil de chevet réalisable pour apprécier les premiers signes de surcharge hydrique dans les poumons11, qui représentent l'un des sites les plus importants pour l'accumulation de liquide extravasculaire avec une détérioration respiratoire qui en résulte.

Chez les patients présentant une insuffisance circulatoire aiguë, nous avions pour objectif de tester la faisabilité de l'évaluation du FR par une approche combinée avec échocardiographie et échographie pulmonaire et la capacité de cette approche à améliorer la gestion de l'administration des liquides.

Le protocole d'étude a été approuvé par le comité d'éthique interinstitutionnel « Toscana-Area Vasta-Centro » (numéro d'enregistrement CEAV 2018-484) et a été réalisé conformément à la Déclaration d'Helsinki de 1964 (révisée en 2008). Tous les patients ont donné leur consentement éclairé pour participer à l'étude.